• Humberto Correa

Toma de decisiones en medicina

Sistemas heurístico y lógico racional según los estudiantes




María Eugenia Hernández

Humanismo Médico III (4º año, 2020)

Los seres humanos estamos constantemente tomando decisiones. Existes dos sistemas o mecanismos para ello: Sistema 1 ) Intuitivo o heurístico: es automático, inconsciente, “reflejo” .Responde a una sola respuesta y no admite la duda.. Sistema 2 o Lógico racional. Es consciente, voluntario , usa la razón, Es más lento en comparación al anterior, da trabajo y consume tiempo, Admite varias respuestas y selecciona una según la experiencia. Es valioso (único sistema que permite aprender).

Cuando se toman decisiones, cada una de ellas va a estar condicionada por el contexto, la personalidad de la persona, el estos psicológico en ese momento, la educación, sus valores, el cansancio, el estrés, condiciones del trabajo, sobrecarga de tareas y la presión (laboral, social, familiar).Teniendo en cuanta esto se van a tomar decisiones muy diferentes entre los individuos.

Si nos basamos en el sistema 1 y 2 en la toma de decisiones también podemos ver diferencias entre las personas. Existen 3 formas de comportamiento de las personas al enfrentar toma de opciones:

(1) Empleo inicial del Sistema 1 y apoyo “indolente” o poco atento del sistema 2. Son la mayoría.

(2) Empleo inicial del sistema 1 y posterior activación rápida del sistema 2 que lo vigila y adecúa de la respuesta (“respaldo”). Están en segundo lugar.

(3) Uso predominante de sistema 2 (procesan racionalmente casi todas las cosas). Son la minoría. Son menos adecuadas para situaciones muy urgentes. Son muy adecuadas para resolver situaciones de casos complejos o inhabituales en las que hay que pensar.

(4) Empleo predominante del sistema 1 (Personas buenas en situaciones de emergencia si están entrenadas).

En mi opinión lo ideal sería la conducta (2) en la que la persona utiliza el sistema 1, y al mismo momento el sistema 2 lo está vigilando y adecua la respuesta. Para que esta conducta sea más acertada y con menos errores es muy importante que el sistema 2 se nutra de mucha experiencia ,creando patrones de conducta en la memoria definitiva, y de esta manera el sistema 1 cuando actúe se equivocará menos pues se nutrirá de ellos. La riqueza del sistema 2 va a depender de la información adquirida por la persona, de sus conocimientos, de sus habilidades, de su experiencia y de cuanto haya reflexionado sobre el tema.

Esto no quita que las otras dos conductas no sean buenas, pero sí van a tener más dificultades para algunos trabajos y situaciones vitales inclusive. Ejemplo: si solo actúa el sistema 1 al momento de comunicarnos con otras personas podemos generar mucho daño si no medimos lo que decimos.


Leandro Martínez

Humanismo Médico III (4º año, 2020)

La toma de decisiones siempre ha sido un concepto que me ha llamado mucho la intención, tal vez porque en 6º de liceo, en clase de filosofía, se nos planteó una frase de Jean Paul Sartre, donde él decía que “la vida de una persona es la sumatoria de todas sus decisiones”. En ese momento, esa afirmación me pareció muy cierta, y hasta el día de hoy sigo pensando que es así, por lo que parecería, que las decisiones de una persona, son entonces, muy, muy importantes.

SI bien hay decisiones que son más superfluas que otras, ¿“que voy a comer hoy?”, “que me pondré el sábado para salir?”, etc. hay otras, que realmente cobran un valor fundamental, ya que son las “grandes decisiones” por así decirles, que son las que van a cambiar el camino que seguiremos como personas. Ellas van a marcar nuestro rumbo por esta aventura que resulta ser la vida, ¿“que voy a estudiar?”, “a que quiero dedicarme de grande?”, “quiero casarme?”, “con quién?”, “3 o 4 hijos?”, etc.

En mi opinión, la toma de decisiones de las personas, reflejan de alguna forma, su esencia, ya que hay muchas variables inherentes a cada uno, y muy profundas. Podemos llamarles valores, convicciones, principios, deseos, sentimientos, estado mental, entre otras cosas tal vez. Esas variables son las que juegan un papel primordial en esta toma de decisiones de la que hablamos.

Es por esto, que para mí las decisiones que tomamos son tan importantes, reflejan de alguna forma, lo que somos, lo que queremos, tanto para nosotros, como para los demás. Recuerdo que en esta clase de filosofía que mencioné, también se enuncio otra frase que decía que “cuando tomo una decisión, me estoy comprometiendo socialmente, a que la decisión que tomo es la correcta, y por ende, todos, estando en las mismas circunstancias en las que yo estoy, deberían tomar la misma decisión”. Aquí, este concepto me hizo ruido, por lo mencionado anteriormente, creo que son tantas las variables individuales que toman papel en la toma de decisiones, que uno no puede comprometer al otro a tomar su misma decisión, por más que uno al momento de decidir, esta de alguna forma mostrando que es lo correcto, que es lo que está bien.

El libre albedrío me parece un concepto muy interesante también, y tengo la convicción de que todas las personas, tienen acceso a esta herramienta de manera ilimitada, por más que exista la controversia de que los medios, o el estado, u otros entes, no lo permiten. Creo que lo que realmente ocurre es que no todas las personas pueden optar por el mismo libre albedrio, ya que sus realidades son diferentes, y entonces, la toma de decisiones de unos y otros, teniendo en cuenta esto, también serán diferentes.

No obstante, para finalizar, creo que si todas las personas, basaran su toma de decisiones, en ideales, principios, convicciones, que partan de la base de conceptos como el amor, la tolerancia, el respeto, la búsqueda de la felicidad individual, sin perjuicio de la felicidad de los demás, estaría mucho más cerca de ser algo posible para todas las personas, y no solo para unas pocas.


Humberto Correa

Resumen conceptual


Cuando un ser animal se encuentra ante una disyuntiva (más de una opción posible a realizar) solo existen dos posibilidades: no hacer nada o tomar una de las opciones. Dos opciones no se pueden tomar simultáneamente. En el animal humano a este proceso le llamamos decidir, y el diccionario de la RAE nos dice que decidir es “formar juicio resolutorio sobre algo dudoso” (1). “Formar juicio” implica la conciencia: decidirse a formar juicio, saber que se está formando juicio , resolver y ejecutar la opción.. El ser humano dispone de razón, o se a la capacidad mental de interpretar, evocar, comparar, relacionar, evaluar ventajas y perjuicios y finalmente llevar su comportamiento hacia una opción elegida. Pero ¿Decidimos razonando conscientemente todas las opciones que tomamos?

Veamos: En la vida continuamente debemos optar por una cosa entre varias a hacer; desde las más simples y cotidianas, como la ropa que nos pondremos hoy, hasta las más trascendentes para nuestra vida como elegir entre un apareja u otra, o radicarnos en un país o en otro. Debemos aceptar que muchas opciones las hacemos “sin pensar”, sin “formar juicio” sobre el valor de las distintas posibilidades. Las hacemos como si careciéramos de conciencia reflexiva. Simplemente ante una situación determinada tomamos de inmediato una opción casi sin darnos cuenta y sin que la conciencia actúe de inmediato aunque posteriormente pueda registrarla. Se trata de un proceder automático. Sin embargo muchas otras opciones las hacemos luego de considerarr diferentes posibilidades de actuar en las que pesan motivaciones, resultados posibles y consecuencia. O sea entre varios camino posibles razonamos sobre el que vamos a tomar. Se trata de un proceder reflexivo

Estos dos “sistemas” o “mecanismo” de tomar opciones han sido estudiados en profundidad y claramente explicados por Daniel Kahneman y Amos Tversky. Por sus estudios Kahneman recibió el Premio Novel en 2002 (2) Estas dos formas de funcionar la mente para tomar opciones se aplican a toda las situaciones de la vida, rutina diaria, situaciones profesionales o decisiones existenciales. Croskerry (3), Elstein (4) y otros las han estudiado aplicándolas al aprendizaje y ejercicio de la medicina. En 2014 nos hemos ocupado del tema (5). El sistema de respuesta rápida y automática es llamado S1 o Heurístico y el segundo más lento y reflexivo S2 o Lógico-racional

Es decir que muchas veces actuamos con un procedimiento o mecanismo mental no consciente ,parecido a como opta un animal no humano: a cada desafío damos una sola respuesta inmediata y, no consciente en su origen. Es una opción automática, muy rápida y que no requiere esfuerzo mental. Así actúa un capitán de barco navegando entre escollos, un médico cuando ocluye bruscamente con la mano la herida de un paciente que vierte sangre abundante bruscamente o cuando empujamos un niño fuera del trayecto de un automóvil que viene a toda velocidad. Así actuamos cuando cerramos la puerta del baño, cuando ponemos la pasta en el cepillo dental, cuando hundimos la bombilla en la yerba humeante del mate. A otro nivel, algo similar a esto último ocurre en medicina cuando un aparece un cuadro clínico común ante une internista de años: El “sabe” el diagnóstico antes casi de pensar.

Estos tres tipos de situaciones tienen algo en común: no son “razonadas previamente”. La diferencia está en que las primeras son de gravísimas consecuencia inmediatas, las segundas son muy habituales y no graves y las terceras son habituales para un especialista de esa área. Es como si nuestro cerebro (que es nosotros mimos) supiera que en la primeras no hay tiempo de reflexionar (pensar lleva tiempo) , en las segundas no es necesario, y en las terceras el entrenamiento por repetición produjo la capacidad reconocimiento inmediato. Se ahorra la reflexión. Las acciones automáticas frente a las dos situaciones críticas mencionadas tienen base genética (proceso neurobiológico heredado, con centro en la amígdala cerebral) y luego reforzada por el aprendizaje. Las segundas y terceras son totalmente aprendidas, guardadas como patrones en la memoria definitiva y extraída de ella casi inconscientemente cada día o cuando es necesario.

Kahneman y Tversky señalan que las personas emplean estos sistemas en el siguiente orden de frecuencia: (1) Se dispara S1 y es respaldado un poco pasivamente por el S2; (2) S1 “hace la captura” y sirve de “ancla” , luego S2 hace ajustes, (3) actúa solo S2.

Evidentemente que el predomino de empleo de un sistema sobre otro, o su combinación van a estar modulados por factores de personalidad, valores, responsabilidad, circunstancias interferentes socio-ambientales, cansancio, importancia y urgencia del evento, y por la educación y el conocimiento del sistema mental de tomar opciones.. Aunque en medicina el S1 se emplea en casos de urgencia y también en situaciones clínicas no dramáticas pero muy habituales, se debe tener cuidado de respaldar siempre por el S2 las opciones a que nos conduce el S1. El S1 aunque expeditivo se acompaña de un porcentaje de errores que podrían evitarse. El S2 lo emplean todos los estudiantes de medicina cuando comienzan a aprender , lo emplean los especialistas en su campo cuando están ante casos inhabituales o complejos y deben emplearlo cualquier medico cuando está viendo un paciente que no encuadra en su especialidad .Dado que el conocimiento de estos dos procesos mentales nos han parecido no solos interesante sino fundamental en el ejercicio de la medicina los hemos incorporado a la formación de los estudiantes en la Carrera de Medicina de la UCLAEH. A la vez homenajeamos a sus autores originales.

Referencias

  1. RAE (actualización 2019): https://dle.rae.es/decidir?m=form

  2. Kahneman D. Maps of bounded rationality: a perspective on intuitive judgment and choice .Prize lecture, December 8, 2002. Disponible en https://www.nobelprize.org/uploads/2018/06/kahnemann-lecture.pdf.Obtenido 30/7/20

  3. Croskerry P. A Universal Model of Diagnostic Reasoning, MD, PhD. Acad Med. 2009; 84:1022–1028.

  4. Elstein AS, Schwarz A. Evidence base of clinical diagnosis : selective review of the cognitive literature BMJ. 2002 March 23; 324(7339): 729–732. PMCID: PMC1122649

  5. Correa H. Razonar y decidir. Revista Relaciones (Octubre de 2014) n 365 p 22-23 Montevideo