Toma de decisiones en la incertidumbre
La incertidumbre está presente en todas las instancias del acontecer. Los seres humanos tenemos dificultades para lidiar con esta característica connatural a la vida. En un afán de seguridad muchos de nosotros formamos en nuestra mente la creencia de que hay muchas cosas seguras, que son Si o No incluso a priori y que podemos hacer opciones claras aun frente a dilemas verdaderos. Nos viene de lejos ese deseo imperioso de “andar por camino firme”. Posiblemente se originó en nuestros primeros ancestros por su inversa: la desazón, miedo y permanente alarma que creaba en nuestros lejanos padres la inseguridad y riegos continuos en que vivieron. Frente a ello imagino que nació esa tendencia tan humana de inventar que todo es seguro y creérselo, pues si fuera así podríamos aliviar grandemente la desazón y el miedo.
Sin embargo la vida nos somete rudamente a una opción inevitable: seguir creyendo en la certeza de todo lo que ocurre y en que nuestra percepción e interpretación de ello es exacta o aceptar que la incertidumbre está presente en casi todo: en el recuerdo del pasado, en conocer y actuar en el presente y lo que sucederá en el futuro. De acuerdo a lo que elegimos construimos (dolorosamente) nuestra identidad.
Si tomamos la primera opción nuestra mente estará ocupada en gran parte durante toda la vida en sostener la falsa creencia, adoptaremos dogmas, no aceptaremos la duda ni las variadas soluciones que pude tener un mismo dilema, seremos bastante inflexibles en discusiones y deliberaciones y posiblemente no descubriremos nada nuevo. Solo conviviremos a gusto con aquellos que comparten esa postura “certera”. Si decidimos optar por la segunda opción la vida nos desconcertará un poco con su variabilidad y su imprevisibilidad y podemos sentir cierta inseguridad que hemos de aceptar. Pero una vez aceptado el misterio que nos rodea y habiendo puesto nuestra mente en sintonía con la imprevisibilidad e incertidumbre habremos dejado de lado la preocupación por la certeza absoluta (y la frustración por no encontrarla), serenos más flexibles en las deliberaciones, habremos aprendido que un mismo problema puede tener más de una solución buena, y aceptaremos que las opciones, nuestros comportamientos y las reglas que consensuamos en la comunidad para guiarlos (moral, ética, leyes y otras) son, tiempo, espacio y contexto dependientes, aunque a veces duren bastante.
Por otra parte habiendo aceptado el misterio estaremos más abiertos a nuevos conocimientos e intentaremos mediante nuestra curiosidad natural conocer un poco mejor las cosas para disminuir poco apoco la incertidumbre.
También es claro que con frecuencia las dos opciones se mezclan o son aceptadas parcialmente.
La situación actual nos ha puesto en forma brutal ante la incertidumbre. Nadie la puede negar hoy. Una enfermedad antigua causada por un nuevo agente ha aparecido y se disemina “en mancha de aceite” por toda la población con suma rapidez. Las alteraciones que provoca son conocidas desde hace mucho tiempo, incluso en su forma grave y acelerada (neumonitis – infección- en todos los campos pulmonares que se llenan de agua y sangre, lo que tiene por consecuencia entorpecer enormemente la incorporación de oxigeno a la sangre – y por ende a los tejidos del cuerpo- y la imposibilidad de respirar por sí mismo). Se trata de lo que los médicos llamamos Distrés Respiratorio Agudo del Adulto que fue descrito hace mas de 50 años (Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE Lancet. 1967 Aug 12;2(7511):319-23).
Esas alteraciones pueden ser producidas también por otras enfermedades como sepsis, pancreatitis, politrauma, otras infecciones pulmonares y muchas más. Lo nuevo son dos cosas: el agente, para el cual, como para muchos virus, no se conoce ningún tratamiento curativo, y la enorme facilidad de contagio que disemina le fenómeno con gran rapidez. La mortalidad global de la infección por SARS-CoV2, es menor relacionada a la que ocurre en varias de las situaciones mencionadas antes. Sin embargo lo temible es que puede provocar muchas muertes en corto tiempo dado que si no se toman medidas preventivas puede afectar en pocas semana a cientos de miles de personas.
Lo que ha espantado al mundo es la rapidez y facilidad de contagio que ocasiona en pocos días miles o cientos de miles de afectados. Por lo imparable y lo rápido y por el pavor que desencadena se me ocurre similar a una tormenta violenta de arena en el desierto (con su inmensa ola veloz de oscuridad amarilla), pero en este caso “el desierto” es el mundo.
Nuestra comunidad y su estado, en forma destacable y considerando lo que ocurre en otros países, han enfrentado el fenómeno con medidas preventivas muy duras para la gente pero eficientes hasta ahora. Para nuestro orgullo la población ha acatado en gran proporción con encomiable responsabilidad y muchas muestras de unidad. Las medidas tomadas y su aceptación por el momento van siendo efectivas en enlentecer la diseminación de la enfermedad y proteger los recursos sanitarios.
Pero el miedo (emoción útil y salvadora cuando lleva a tomar medidas para proteger la vida, pero destructiva y enloquecedora si se transforma en terror) ha provocado que se reavive en médicos, otros profesionales y mucha gente de la comunidad la preocupación sobre cuál es la conducta de los médicos especializados cuando toman decisiones en la incertidumbre.
En situaciones críticas en medicina se toman, desde hace muchos decenios decisiones en la incertidumbre casi todos los días. Debe decidirse y actuar sin tener la completa certeza de que las medidas iniciadas son congruentes en su totalidad con la situación problema. Sin embargo se piensan y ejecutan con un buen porcentaje de adecuación teniendo como soporte los conocimientos actualizados, al balance clínico concienzudo, la existencia de pautas (guías) que tienen los servicios para ello, y nunca en soledad. Estas son las 4 condiciones que permiten y autorizan a tomar decisiones en la incertidumbre en medicina crítica. También se toman en muchas otras áreas de la medicina pero son especialmente estresantes y frecuentes en medicina intensiva.
La tarea del médico en estos casos tiene dos componentes:
uno es decidir qué padecimiento está presente y que recursos son útiles y aplicables a fin de corregir el desarreglo somático. Esta es una tarea clínica que se basa en la experticia técnica dada por el conocimiento, la experiencia, y las habilidades de diagnóstico y de planteo terapéutico que resultan de ello. Así se realiza: balance de las lesiones, evaluación de las consecuencias que acarrearán las disfunciones de los sistemas, medicación a emplear y planteo del manejo instrumental que corresponde a cada problema detectado o que se prevé. Para todo ello, el entrenamiento clínico específico y las pautas o guías que se han elaborado en consensos internacionales o las propias, guiadas por la evidencia más reciente si la hay, adaptadas a los recursos y necesidades del lugar, son las herramientas que tiene el clínico para esta tarea.
el otro componente se refiere a la aplicación de las medidas en una persona dada: cuándo hay que aplicar, cuándo hay que no aplicar, cuando dejar de aplicar y cuando elegir un paciente para aplicar cuando los recursos son inferiores a la demanda real. En otras palabras la decisión versa sobre cuándo empezar, cuando no empezar, cuando detenerse y cuándo elegir. En algunos casos el paciente ya ha determinado previamente lo que desea que se haga y no se haga en relación a su estado crítico y entonces la decisión se ve facilitada basada en un “Testamento Vital” (se está respetando la autonomía).
Los intensivistas se ven enfrentados a decidir no ingresar a CTI un paciente cuando se concluye que es portador de un cuadro irreversible, a tratar adecuadamente a un paciente que ingresó a CTI, a detener el tratamiento curativo y de sostén cuando la afección del paciente es juzgada no recuperable durante la evolución y finalmente en alguna oportunidades elegir entre dos paciente sumamente graves a uno de ellos para ingresar por no disponer de ventilador artificial. Esta última es una elección angustiante en todos los casos.
Todas estas decisiones no se basan solamente en criterios clínicos. Una vez que los criterios clínicos han dado su veredicto, lo que sigue, el “qué debo hacer”, es parte de la reflexión bioética. La opción más fácil y no controvertida es “hacer el bien”, es decir tratar al paciente potencialmente recuperable con todos los recursos y dedicación de que se dispone. La opción contraria se da cuando se decide no ingresar a un paciente porque la clínica dice que es irrecuperable o suspender parte del tratamiento porque devino irrecuperable durante el curso del mismo. Aquí el intensivista está evitando “hacer el mal”. Hacer el mal sería someter o seguir sometiendo a soportar tratamiento invasivos y aislamiento familiar inútilmente y a prolongación de la agonía (el camino seguro a la muerte) a un ser humano.
Finalmente cuando se elige entres dos críticos y se ingresa a solo uno de ellos por no haber más que una sola plaza se está optando por hacer el bien que es posible (al que se ingresa y se pone en ventilador) aunque el paciente restante se ve privado del “bien” que debería recibir en situaciones normales. Pero esa no es una situación “normal”.
Los intensivistas han vivido estas situaciones y han procedido a tomar decisiones desde hace año. En sus inicios se guiaron por el sentido común humano y desde la consolidación de la bioética y sus especialistas esta disciplina ha tomado lugar en la discusión de los problemas señalados y en el establecimiento de pautas. La elaboración de pautas y guías en colaboración ha sido irregular y muchas veces ambas disciplinas han elaborado sus conclusiones y sus indicaciones de conducta en forma relativamente autónoma. Es decir que en algunos tramos del camino los clínicos han reflexionado y elaborado de por sí casi solos y los bioeticistas por su lado. Los primeros presionados por la urgencia y la necesidad y los segundos sin conocer la práctica médica critican en el campo real. Esto evidentemente no es lo ideal. El aporte de especialistas en bioética, filosofía y medicina Legal es un aporte muy importante para dialogar en equipo. Es necesario que tender un puente solido entre ambas disciplinas. Este puente se ha consolidado desde hace unos años en las personas de intensivistas con maestrías en bioética. Varios de ellos y colaboradores ya se han ocupado de la tarea tan necesaria de clarificar estos asuntos y de poner en contexto el tema como puede verse en dos publicaciones recientes: Oscar Cluzet y Guido Berro, La pandemia de COVID-19. Consideraciones éticas y medico legales. FEMI 2020; Álvaro Giordano. El problema ético de la pandemia. “La Diaria”` 2 de Abril de 2020.
El trabajo cooperativo multidisciplinario la mayor parte de las veces no tiene lugar en el momento de urgencia, o raramente lo tiene, pues allí la situación se juega a veces en minutos o en horas y no hay lugar para un “comité de deliberación”. Yo creo que el lugar bien justificado de la deliberación multidisciplinaria requiere un análisis e intercambio tranquilo y profundamente reflexivo fuera del escenario de la urgencia, no ante el caso concreto actual (aunque a partir de la experiencia de casos concretos) sino para establecer pautas que se estructuren con base clínica y moral, cada una tomando su lugar y ambas interactuando el campo de la otra. Luego es ideal que los que tienen que actuar conozcan bien esas pautas y puedan aplicarlas siguiendo una guía. La guía es una herramienta excelente para disminuir la incertidumbre y proceder con más tranquilidad. La Sociedad de Medicina Intensiva, con aporte bioético está en ello actualmente. Esto no quita que en algunas oportunidades (bastante raras) de real duda en la práctica clínica de urgencia la consulta deba existir, pero debe ser expedita.
A pesar de lo dicho acerca del “trabajo autónomo” los principios de la bioética han permeado en forma muy firme y claramente todas las elaboraciones de los últimos tiempos en guías de orientación para decidirte en la incertidumbre situaciones de “que se debe hacer, cuando se debe hacer que no se debe hacer y cuando dejar de hacer”.
Volvamos ahora al momento actual y a la pandemia. Ha surgido un interés angustioso en muchísima gente (profesional y no profesional) por discutir y poner a la luz la forma en que elegirán los paciente para ser asistidos con ventilador artificial en caso que un pico epidémico brutal genere tantos casos de neumonía grave que la existencia de recurso sanitarios (respiradores y plaza de CTI correctamente atendidas) sea ampliamente superada.
Ese momento no ha llegado aquí. Podrá llegar o no de acuerdo a la capacidad de la población para soportar el rigor de las medidas preventivas (económica y psicológicamente) según los recursos del país para mantenerse en funcionamiento con muchísimos servicios importantes a media marcha y de acuerdo a otros factores indeterminables. Por ahora los CTI tienen la mitad de sus plazas vacías y si todo marcha lentamente dará tiempo para aumentar los recursos adecuados para atender a muchas personas.
¿Porque entonces el debate ético urgente y el reclamo se centra casi solo en una cosa?
Aunque creo que es correcto preparase para el futuro porque puede ocurrir lo malo que no deseamos, creo que ahora se exacerba la discusión sobre “a quién elegir” porque cada uno de nosotros tiene miedo. Tiene miedo de que lo dejen sin ventilación artificial a él si lo necesita. A él individualmente. Triunfa la incertidumbre.
Parece que el miedo al respecto es un poco excesivo. Y el miedo excesivo no deja pensar serenamente cómo hay que hacerlo respecto a este grave problema. Pero además hay otros problemas – que también merecen consideración ética- a atender ahora.
Como se ha solicitado creo que es muy necesario que toda la gente sepa cómo se hacen las cosas en los CTI y porque se hacen, en un lenguaje comprensible y con buena comunicación. Pero - para tranquilidad- también es bueno aclarar que los intensivistas hace decenios que vienen tomando decisiones en todos estos aspectos. Es justo esclarecer que aunque haya que reforzar o actualizar normas, las decisiones sobre los dilemas mencionados se toman con frecuencia y para ello se siguen guías que no se alejan de la consideración moral.
Además otra guía general existente elaborada en los últimos años son las leyes que normatizan conductas sobre estas situaciones asistenciales conflictivas a nivel nacional.
Algo interesante a analizar es que en los años pasados no ha habido ningún reclamo general o “alarma pública” preguntando cómo se hacen las cosas. ¿Por qué? Porque había una confianza implícita en que se hacían aceptablemente bien. ¿Qué pasa ahora? Pasa que el miedo ha opacado la confianza.
Pienso firmemente que para el futuro debería formarse un Observatorio similar al de Barcelona (“Observatori de Bioetica y Dret”) compuesto por especialistas en medicina intensiva y en bioética, médicos formados en bioética y medicina legal, especialistas en derecho, filosofía del derecho, epistemología y antropología, que deliberara profundamente sobre distintos problemas de la medicina y la salud a través de discusión profunda y cooperativa. Evidentemente que la situación de a quien elegir para tratar en caso de demanda asistencial superada no es el único problema que merece una discusión sumamente reflexiva, documentada y un esclarecimiento publico.
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