• Carlos Vivas

Hacia una nueva normalidad del sistema sanitario​


Cuando en 1818 el ingeniero civil inglés Thomas Tredgold introdujo el concepto resiliencia como una propiedad de la madera de obras seguramente no imaginaba la trasmutación de su concepto y menos aún su futura aplicación a la ecología, a la psicología, e incluso a la medicina asistencial. Del concepto inicial de “resistencia física de los materiales” se pasó a la aplicación por Karl Blanchet del concepto de resiliencia a los sistemas sanitarios con el sentido de “aquella propiedad de los sistemas de adaptar su funcionamiento para absorber un impacto, pudiendo incluso transformarse para recuperarse de desastres”.

Recientemente, un grupo de investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, coordinó un estudio para identificar los componentes que debían adquirir/desarrollar los sistemas sanitarios para hacer frente a un shock*.

Claramente se decantan por un shock y no por una crisis, dada las diferencias en su duración temporal. Las situaciones de shock requieren de medidas rápidas, mientras que la dinámica cronológica de una crisis permite analizar medidas a corto, mediano y largo plazo. Como modelo estudiaron las fallas sanitarias que desnudaron impactos financieros, infecciosos, desastres naturales, y la aceleración de la migración por hambre y guerras.

Del estudio concluyen que hay 5 dimensiones que incrementan la resiliencia de los sistemas sanitarios: tres son paralelas: a) sistemas de información sanitaria; b) fondos líquidos y mecanismos de financiamiento; y c) trabajadores sanitarios. Estas tres columnas requieren la acción transversal de otras dos dimensiones: d) gobernanza y e) valores culturales.

Un mecanismo exhaustivo de vigilancia epidemiológica debe emitir una alerta temprana sobre el riesgo de una amenaza sanitaria. No obstante, excepto en pocos países, sistemas informativos sanitarios integrados con otras fuentes que adviertan peligros que exacerben el daño no están siquiera pensados. Dado que no es realista pensar que cada país pueda desarrollar y mantener cabalmente estos sistemas predictivos y de monitoreo, es aconsejable el desarrollo de plataformas cooperativas que intercambien información en forma oportuna para prever necesidades de insumos y de medicamentos imprescindibles.

La previsión de recursos económicos y financieros es capital porque es un hecho que los shocks sanitarios evidencian falta de stocks, disparan la especulación y obligan a pagos de bolsillo. Del mismo modo es constante la necesidad de movilizar las reservas para sostener medidas contra-cíclicas que permitan que los sistemas sanitarios puedan amortiguar en la medida de lo posible el impacto sanitario del shock.

Los trabajadores sanitarios no solo son la primera línea de ataque en una emergencia sanitaria, sino que como consecuencia son el sector más vulnerable. Para ser eficiente, esta fuerza de trabajo debe asumir una dinámica paradojal. Por un lado debe estructurarse jerárquicamente para cumplir con los papeles directrices, organizacionales y asistenciales. Pero al mismo tiempo, por lo menos entre integrantes de niveles próximos, es esencial que puedan intercambiar sus roles. No es admisible que en el curso de un shock se genere una solución de continuidad en cualquiera de los subgrupos de trabajo.

En situaciones de emergencia, las funciones de gobernanza se articulan de arriba abajo, debiendo al mismo tiempo tender puentes horizontales para incluir dentro de su estrategia recomendaciones y ayuda internacional. Esta dinámica vertical debe tener la capacidad de incorporar no solo la visión nacional, sino que debe recoger las preocupaciones y aportes de los departamentos o estados que constituyan el país. Ignorar las situaciones locales lleva a la pérdida de pertenencia de las autoridades locales y disminuir la eficacia de las medidas adoptadas por la autoridad nacional.

El eslabón más débil de esta cadena es el conjunto de trabajadores, operarios y profesionales que se desempeñan en la primera línea de batalla, ejemplo tristemente notorio y actual es la demora en la entrega de los equipos de protección individual. El otro punto que los autores destacan de la falla de las tareas de gobernanza es la tendencia a enfocar la respuesta exclusivamente en el factor que se presenta como más amenazante para el sistema sanitario, por ejemplo concentrarse en la construcción de hospitales para enfrentar la agresividad del germen, postergando medidas económicas, de vivienda, logísticas, etc. El caso extremo en esta epidemia es presentar un antagonismo entre economía y salud, con lo cual se cae en una situación de falsa oposición.

Por “valores” los autores entienden al conjunto de prioridades que una sociedad manifiesta cuando sufre una amenaza a su salud. En el mismo se recoge desde la actitud del gobierno respecto a la importancia que le asigna a la salud durante su administración así como al clima de expectativas, creencias compartidas y temores en el que está inserto el conjunto de la sociedad, incluidos los expertos y trabajadores sanitarios. De la delicadeza como contemple las autoridades este conjunto de valores dependerá la facilidad para negociar medidas que impongan sacrificios individuales. Los aspectos que siempre deben contener los mensajes a la población son: justicia, honestidad, compasión, dignidad y respeto.

Como propone este artículo, la resiliencia pasó de ser una expresión de resistencia física al concepto de adaptabilidad dinámica. Las cinco dimensiones analizadas constituyen un marco de referencia que nos permite aprender de nuestro pasado y prepararnos para el futuro. Adaptarse se limita a poner en práctica estrategias para paliar una situación peligrosa e inesperada. La verdadera esperanza de la resiliencia es convencernos de la necesidad de construir un nuevo equilibrio social que mejore definitivamente nuestro sistema sanitario.

*Towards an understanding of resilience: responding to health systems shocks. Health Policy and Planning, 33, 2018, 355–367