Reflexiones sobre el impacto de la pandemia en el proceso que traslada la nueva evidencia a la práctica clínica
He leído varias veces el artículo de J. Niels Rosenquist: The Stress of Bayesian Medicine — Uncomfortable Uncertainty in the Face of Covid-19, N Eng J M. October 1 2020, que me envió Edgardo Sandoya, con quien sostenemos – conjuntamente con otros docentes y estudiantes de la Facultad de Medicina UCLAEH- el blog Humamed.info de intención científica, humanística y artística
Al principio comprendí solo vagamente la preocupación del autor. Entonces intentando ver más claramente los conceptos básicos subyacentes, comencé a escribir sobre el artículo. Al tiempo que escribía reflexionaba y asociaba. Fui transformando mi entendimiento y generando una síntesis del tema y de otros pensamientos referidos al mismo en forma progresiva. Cuando finalicé recién me di cuenta del sentido profundo que tenía y debí volver al principio para reordénalo.
Los núcleos de este escrito son varios y más importantes de lo que parece en la primera leída. Se refieren a lo siguiente:
La renovación constate y a increíble velocidad de los conocimientos relacionados con la medicina. Esos cambios ocurren a nivel de la “biomedicina” o sea la ciencia biológica (y sus aliados químicos, físicos, y moleculares) que alimentan una parte de la práctica médica y a nivel del conocimiento de la eficacia, adecuación y pertinencia de estrategias terapéuticas , empleo de medicamentos, ayudas paraclínicas y procedimientos intervencionistas
El sistema de traslación de los hallazgos de la ciencia a la práctica médica diaria y el ritmo y proporción con que los hallazgos científicos novedoso y confiables pasan integrarse al motor la asistencia médica a la población
El sistema de conocimientos, habilidades, destrezas que sostienen habitualmente las actividades de los médicos que asisten adecuadamente.
La habituación del corpus medico al sistema de traslación previamente establecido
La ruptura de ese sistema ante la necesidad de enfrentar una enfermedad universal (potencialmente fatal y de múltiples consecuencias socioeconómicas) aparecida bruscamente y sin cura conocida
La sustitución por un nuevo sistema de traslación, en que la novedades científica (lo mejor seleccionadas posibles por expertos pues muchas veces una es sustituida por otra al día siguiente) es trasladada prácticamente “en línea” a las normativas sanitarias y a la asistencia directa.
LA ACTIVIDAD MÉDICA
Excluyendo errores administrativos, omisiones de comunicación, comunicaciones erróneos de resultados de estudios, pérdida de resultados o errores institucionales, de hecho la medicina se ejerce por los médicos de una forma relativamente estable y aceptablemente segura siempre que los doctores cumplan cinco requisitos: 1) dedicación en forma consciente, responsable y humana a sus pacientes; 2) trabajo profesional limitado al área en que son experientes y se han formado (o principalmente en esa área); 3) realización de las consultas necesarias con la celeridad requerida; 4) información con aceptable regularidad sobre temas de su competencia que pueden ser novedosos a través de un número limitado de comunicaciones de fiabilidad reconocida ( revistas confiables por su seriedad, responsables de pocos fallos y sin ninguna falsedad publicitaria; revisiones suficientemente exhaustivas; resultados científicos de trabajaos experimentales de largas series de pacientes y metaanálisis bien estructurados) y 5) posesión de un entrenamiento adecuado para distinguir con facilidad entre los 4 tipos de fuentes citadas y las que no cumplen los requisitos
Demás está decir que para muchos médicos es muy difícil cumplir con todas las condiciones por diferentes motivos que no analizo aquí. En cuanto a la actualización de la información (puntos 4 y 5) es innegable que vivimos actualmente un verdadero drama ante la multimillonaria –y progresiva- cascada de publicaciones. Se han puesto modelos potencialmente útiles para dar remedio a este asunto pero desconozco su resultado bien evaluado. Sin embargo un modelo como el que ha hecho “huamed.info” para informaciones serias sobre COVID, ampliado a otras patologías y sostenido por un comité editorial suficiente confiable en Uruguay podría ser una buena contribución. Paro este no es el tema de este escrito.
COMO SE HACIA LA TRASLACION DE CONOCIMIENTOS HASTA AHORA
Volvemos al punto de partida: Rosenquist dice que ciencia médica duplica sus conocimientos cada 2 años. DE paso me hago las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los conocimientos que modifica con tal rapidez? ¿A qué categoría de conocimientos nos referimos con esa duplicación? ¿Son aplicables, no aplicables a la clínica diaria? ¿Son importantes para la sobrevida y el pronóstico de los pacientes? ¿Repercuten en el alivio o posibilitan una vida mejor o un tratamiento con menos riesgo?.
A la vez el autor dice que las prácticas médicas se modifican en general –y aunque hay excepciones- lentamente. O sea que los médicos responsables, aunque cambien lentamente, practican la medicina con buen grado de adecuación, siempre que trabajen ocupándose seriamente de sus pacientes, escuchándolos, acompañándolos, cuidándolos, tratando de curarlos y bregando por su bienestar. El bagaje de conocimientos, destrezas y habilidades de que se valen para ello –adquirido durante la carrera y en estudios y práctica posteriores- no cambia día a día ni semana a semana, ni siquiera mes a mes. Ese bagaje, unido a su experiencia reiterada, reflexionada y compartida en un campo determinado los provee de lineamientos generales que ello siguen con bastante confianza y vertebra sus razonamientos y maniobras. Cuando un caso se sale del “marco” esperado inmediatamente les llama la atención, los hace reflexionar cuidadosamente y generalmente asociar consultantes. Los cambios en su hábitos diagnósticos (sobre todo en la solicitud e interpretación de pruebas paraclínicas), sus esquemas terapéuticos “de costumbre”– aunque sean ayudados por “guías”- y sus indicaciones de corte intervencionista se modifican generalmente a ritmo lento. Cambian cuando hay varias pruebas solidas que señalen un rumbo nuevo. Estas pruebas “sólidas” pueden obtenerlas a través de lecturas y juicios personales, pero lo común es que las “refuercen” en congresos o reuniones científicas. En el peor de los casos las cambiarán (esta vez tarde) cuando sean de dominio en su comunidad de trabajo.
Me pregunto al llegar a este punto: ¿Cuál es el ritmo y la proporción real del conocimiento duplicado por la ciencia cada 2 años y los cambios en la práctica de la medicina? y ¿Cuál ha sido el efecto del ritmo “tradicional” clásico?
LO INESPERADO Y LA “NUEVA TRASLACION”
Pero he aquí que surge lo inesperado. Lo inesperado es universal, expansivo, sin cura conocida y mortífera para determinados estratos de población. Es la pandemia COVID. La pandemia aparte de causar miedo universal ( y miles de muertes) ) cambia hábitos, costumbres, trabajos, educación y producción mundiales. La medicina y el “habito” de los médicos no puede ser ajeno a esto. La medicina mundial se siente tan impactada, desacomodada y tratando de generar una seguridad poco esperanzadas como las demás instituciones y actividades sociales.
Pienso ahora mejor en lo que Niels Rosenquist quiere trasmitir. Quiere trasmitir su desconcierto (y el de todos los médicos) no ante la necesidad de un “cambio” acerca de un tratamiento o diagnóstico previamente conocido (y que tenía resultados más o menos aceptables para enfermedades conocidas) sino ante la necesidad de que los resultados confiables de investigaciones lanzadas con inusual premura sobre algo desconocido influyan enseguida en los hábitos médicos de diagnóstico, indicaciones y cuidado de los pacientes.
Es explicable el desamparo y el desconcierto de la medicina, porque lo que cambió fue la naturaleza aceptada desde hace tiempo (la “ontología”) de su proceso de translación del aumento torrencial habitual de conocimientos nuevos de todo tipo a la práctica diaria. Esto tenía un mecanismo y ese mecanismo caducó para este caso universal. Ahora ya no puede ser como era, y lo que se rompe –por esta vez y para esta pandemia al menos- va más allá que la forma de “modificar” hábitos.
Ahora hay que esperar las novedades científicas todos los días y aplicarlas al llegar, hay que seleccionar cuál es confiable, descartar las interesadas, las sesgadas y las desesperadas y balancear la otras. Y a su vez las “potencialmente confiables” cambian de un día para otro ya que las investigaciones se solapan una sobre otra y lo que se trasmite también. Por otra parte hay que luchar contra lo que se difunde en las redes de internet y contra lo que estas trasmiten erróneamente a la población general.
EL NUEVO TRABAJO DIFICIL
Ha aparecido un nuevo trabajo muy difícil. Un parte de ese trabajo es lo que Edgardo Sandoya ha venido haciendo día a día durante 6 meses (gigantesco esfuerzo) seleccionando de fuentes confiables, resumiendo y publicando artículos sobre COVID sin interrupción. Ha sido una información y difusión invalorable, aunque sabemos que las informaciones “potencialmente confiables” cambian al obtenerse nuevas confirmaciones. Pero además de seleccionar cuidadosamente la información del la ciencia queda otro paso más difícil y es el de la traslación de lo seleccionado. En nuestro país todo lo que el invalorable y admirable Comité de Expertos del Gobierno ( GACH) recibe, sopesa y selecciona sufre varias “olas” de esta “traslación sucesiva en línea”. Debe ser trasladada sin demora a las normativas de la autoridad sanitaria y a su vez de esta al médico práctico y a toda la red asistencial de Uruguay
En nuestro país se ha establecido una organización excepcionalmente bien articulada (y que ha demostrado ser eficiente) que ha podido lidiar con esta aceleración trasalacional del saber imprescindible que se va adquiriendo: recepción, selección, juicio inicial y traslación, todo casi “ en línea” a la práctica
Esto evidentemente es excepcional y como creo que quiere decir Rosenquist, hizo quebrar el sistema de traslación “habitual y cómodo” del resultado de la investigación más fina y sofisticada a la conducta del médico y de la enfermera que debió ser sustituido por otro de tipo inmediato, cambiante y con frecuencia rodeado de incertidumbre.