Homero Bagnulo, Carlos Vivas - Notas sobre la pandemia
Pocas estrategias han sido más discutidas en la medicina que el uso de las máscaras faciales, fundamentalmente en lo que se refiere a su utilización en la comunidad para la prevención de la trasmisión de infecciones respiratorias.
La utilización de máscaras de alta eficiencia en áreas hospitalarias (N95) dispone de evidencia suficiente como para recomendar su uso. Con menor nivel de evidencia también es posible recomendar el uso de máscaras quirúrgicas en las áreas hospitalarias cuando se realizan tareas de menor complejidad.
Los problemas se plantean con la utilización de máscaras en ámbitos no sanitarios y más aun cuando estas son de uso médico o de algodón en capas y lavables. Trisha Greenhalgh, profesora de Atención Primaria en la Universidad de Oxford, en un artículo que ha sido ampliamente recomendado y citado (Face Masks for the public during the COVID19 crisis BMJ; 9 April 2020) aboga por su utilización, si bien reconoce que las evidencias para dicha recomendación son insuficientes. Acude al igual que otros autores al PRINCIPIO PRECAUTORIO. Este fue introducido en 1992 en la Declaración de Rio sobre el Medio Ambiente y Desarrollo, y se invoca cuando los reguladores deben tomar decisiones ANTES de disponer de evidencias científicas certeras sobre algún tema que implique riesgos ciertos o potenciales. Es una herramienta para manejar las incertidumbres y controversias en decisiones de gran importancia. Este principio establece que la idea de exigir siempre pruebas científicas plenas para poder tomar una determinación puede ser engañosa y que los conocimientos, los valores y los riesgos son contingentes y evolutivos.
Así, el principio precautorio no es una regla fija y aplicable universalmente sino una herramienta para enfrentar mejor la incertidumbre y las controversias en decisiones de alto impacto. Diríamos entonces, en concordancia con lo que dice UNESCO, que el principio precautorio se utilizaría ante decisiones humanas que pueden causar un daño moralmente inaceptable y científicamente plausible pero incierto. Así, el principio de precaución habilita la recomendación de acciones que eviten o disminuyan dicho daño. No obstante, la correcta aplicación de dicho principio también implica que las acciones que recomendemos no tengan por su parte riesgos similares a los que intentemos prevenir.
Lo anterior explica que las recomendaciones para el uso de máscaras en la comunidad se haya transformado en un punto de controversia. Así, a posteriori del artículo citado, varias cartas a los lectores han reavivado la polémica con algunas críticas al uso de las máscaras en estas situaciones. Lazzarino y col (BMJ 21 may) nos recuerda algo que aparece siempre en estas controversias: utilizar una máscara genera una falsa sensación de seguridad y reduce el distanciamiento físico y otras medidas cuya utilidad sí está demostrada. También destaca la frecuencia con que las personas se tocan la superficie externa de las máscaras, lo que les hace perder su posible utilidad. Además se señala que como las mascarillas disminuyen el volumen de la voz, las personas tienden a acercarse para compensarlo. Cuando el cierre superior de la máscara no se ajusta a la forma de la nariz ni a la de los pómulos, se facilita que el aire exhalado se dirija hacia los ojos, lo que genera el impulso a tocarse los mismos. Si las manos están contaminadas acabamos contaminándonos a nosotros mismos. Las máscaras crean junto al rostro un espacio de respiración cerrado donde se reinhala el aire espirado. Y por tanto si la persona está infectada pero aún es pre- sintomática puede aumentar su carga viral e introducirla más profundamente en el tracto respiratorio. También se mantiene más la humedad por la utilización de máscaras y en esa humedad generada por el vapor de agua el virus sobrevive, permanece activo y puede determinar un aumento de la carga viral.
G Martin y col en ese mismo número del BMJ agregan más elementos para ser tenidos en cuenta, insistiendo en el uso inapropiado que se le da a las máscaras al hablar reiteradamente cuando se las está usando, manipulándolas reiteradamente, etc. Además, se insiste en las consecuencias sociales en el uso ya que” justifican” la realización de tareas en condiciones inapropiadas. Consideran que el extendido uso de las máscaras siguiendo recomendaciones gubernamentales ha excedido la evidencia disponible. Esto último ha sido reconocido por la propia OMS que le encargó al SURGE (COVID19 Systematic Urgent Review Group Effort; Lancet, June1; 2020) una revisión sistemática y un meta-análisis del distanciamiento físico, el uso de máscaras faciales y de protección ocular para prevenir la trasmisión del virus. En dicho estudio los revisores concluyen que hay UNA BAJA CERTIDUMBRE QUE EL USO DE MÁSCARAS FACIALES RESULTE EN UNA GRAN REDUCCION DEL RIESGO DE INFECCION. Incluyen además en esta conclusión la utilización en ámbitos sanitarios donde la utilización tiene estudios mejor diseñados que en la comunidad. Para el distanciamiento físico el nivel de evidencia es moderado para 1 metro y mejora cuando la distancia es de 2 metros.
Aun mayor interés nos despertó la breve carta publicada por Sheung-Tak Cheng en la publicación que referimos. Allí insiste en el concepto de FATIGA EN EL USO DE LAS MÁSCARAS, experiencia que todos los que nos desempeñamos en áreas hospitalarias pudimos percibir. Es muy dificultoso que las personas acepten utilizar las máscaras por largos periodos. Esto tiene además una variación estacional ya que en verano su uso es más resistido, así como en días calurosos y en climas tropicales. El autor plantea la muy interesante pregunta de cómo hacer un buen uso de las máscaras sin llegar a la fatiga.
De acuerdo a los distintos autores y extensas revisiones que hemos considerado nos parece que se podrían establecer
TENTATIVAMENTE y hasta que haya mejores estudios las siguientes recomendaciones:
1) Cuando se recomienda el uso de máscaras es imprescindible enseñar a utilizarlas: cómo sacarlas, cómo colocarlas, evitar tocarlas, no hablar o hacerlo brevemente mientras las portamos. Es necesario brindar material visual de apoyo a su utilización.
2) Las modelos de máscaras deben ajustar lo más posible a la cara, evitando la salida de aire por su contorno. Buscar máscaras lo mas compatibles posibles con los lentes que usemos, si nos resultan imprescindibles los mismos. Lo mejor, si el tamaño de los lentes lo permite es que el borde inferior de los cristales sobrepase por delante al borde superior de las máscaras (bien ajustado a la cara) para disminuir el empañamiento.
3) Cuando la máscara se humedece es necesario cambiarla
4) Utilizar máscaras en lugares cerrados, con mucha gente y muy especialmente si el espacio es pequeño (lo ideal es evitarlos, pero a veces no hay más remedio).Ejemplo: supermercados, bancos, oficinas de pagos, etc.
5) Utilizarla en medios de transporte colectivos, sobretodo en el interdepartamental por lo largo de la exposición al contacto estrecho. No son necesarios en el propio vehículo si uno va solo o con las personas que uno convive.
6) Dada la baja transmisibilidad en lugares abiertos, como ya hemos comentado en la nota VIII no parece necesario su uso en espacios amplios, abiertos, con buena circulación de aire.
7) Evitar su uso por periodos prolongados dada la fatiga que ya analizamos. En estas situaciones se debe disponer de varias máscaras para recambio debido a la humidificación de las mismas. Si bien en trayectos aéreos cortos el uso de la máscara puede ser una opción adecuada, parece difícil mantener el buen uso de una macara en vuelos de muchas horas.
8) Se debe necesariamente mantener el distanciamiento físico en reuniones o espacios cerrados aun cuando se disponga de máscara y por más que su utilización sea apropiada.
Con fecha 5 de Junio la OMS publico una nueva guía sobre el uso de mascaras , reconociendo las escasas evidencias que existen sobre el uso de mascaras en la comunidad (pag.6) : “Actualemente, no hay evidencia directa(de estudios sobre COVID 19 en personas saludables en la comunidad) sobre la utilidad del uso universal de las mascaras en personas saludables en la comunidad para prevenir infecciones con virus respiratorios incluyendo COVID 19”. Y mas adelante agrega:” El uso generalizado de mascaras por personas saludables no es sostenido por evidencia científica de alta calidad y hay que considerar potenciales beneficios y daños” .Hemos visto que en paginas de actualizaciones en noticias medicas a veces estos documentos se resumen en forma imprecisa realizando conclusiones asertivas donde poco se reconocen los reales contenidos. Por eso es imprescindible recurrir a las fuentes.
Como corolario destacamos que este sigue siendo un tema abierto a mejores probanzas y que por tanto actitudes dogmáticas no son aceptables. Hemos presenciado actitudes sumamente inadecuadas exigiendo el uso de máscaras cuando no hay evidencia irrefutable sobre las ventajas de su utilización. Puede recomendarse con mayor o menor énfasis, especialmente en las situaciones ya reseñadas.