• Carlos Vivas

Decisiones incómodas: ¿a quienes postergamos sus cuidados?


En la práctica médica actual la toma de decisiones respecto a la indicación de pruebas diagnósticas y de estrategias terapéuticas está centrada en el intercambio de información que brinda el médico y el conjunto de valores que manifiesta el paciente. Este modelo de relación sustituye al estilo paternalista en el que era el médico quien comunicaba al paciente lo que debía hacer.

En este cambio de paradigma tuvo una importancia fundamental la incorporación del paciente como agente activo de la atención de su salud. Diez años más tarde, fue el turno de los médicos, quienes debimos aprender que nuestros conocimientos caducaban y que varias de nuestras indicaciones se apoyaban sólo en la costumbre.

Por supuesto que la medicina basada en la evidencia, debió bajar algunos escalones de su visión inicial cuasi aristocrática, aunque también debió soportar artículos publicados en revistas auditadas donde se sostenía, por ejemplo, que la práctica de lanzarse desde un avión con paracaídas no tenía un grupo control.

La pandemia de coronavirus introdujo un nuevo criterio al proceso de toma de decisiones clínicas: el miedo. Esta variable se proyecta en dos dimensiones: los pacientes y el sistema sanitario. Respecto a los pacientes se señala que debe evitarse que corran riesgos innecesarios, mientras que el sistema señala que debe preservar las unidades de cuidados intensivos y proteger al personal sanitario.

Los pacientes que vos postergáis, gozan de mala salud

Este tema toma especial importancia en los pacientes cardiovasculares y en los oncológicos. Como señalan médicos uruguayos con experiencia en el manejo de pandemias es un hecho comprobado que varias afecciones, en especial eventos cardiovasculares, politraumatismos y consultas por temas absolutamente banales disminuyen significativamente.

Sin embargo, en esta oportunidad preocupa la negativa de cardiólogos (St. Joseph Hospital in Orange County, California), a indicar procedimientos diagnósticos invasivos. Se invocan como razones la necesidad de disminuir los riesgos del personal sanitario y evitar procedimientos que puedan acarrear la necesidad de internaciones en CTI.

El otro hecho que preocupa es el manejo de los pacientes oncológicos, en los que se están proponiendo modificaciones de los protocolos actuales. Así, en centros de referencia como el Dana-Farber Cancer Institute, el Massachusetts General Hospital y el Beth Israel Deaconess Medical Center, proponen disminuir los planes de mantenimiento de linfomas y de “estirar” las recomendaciones de tratamientos neoadyuvantes para pacientes con tumores sólidos.

Otra situación dramática es la de los pacientes que están en lista de espera para un transplante. Como señala el Dr. Jorge Reyes, jefe de la unidad de transplantes de la University of Washington Medical Center: “Desde el punto de vista conceptual de la transplantología, todo paciente es una emergencia. No obstante, con la necesidad de preservar recursos humanos y de infraestructura de cuidados críticos, hemos de aceptar que algunos pacientes pueden esperar, en particular los que aguardan por un transplante de páncreas o de rinón.

Parece sensato resaltar el mensaje de la Dra Lisa Rosembaum (Assistant Professor of Medicine; Brigham and Women's Hospital): “Para empezar, ¿cómo ayudamos a las personas que tienen miedo de buscar atención? Hasta la fecha, los mensajes de salud pública sobre Covid están enfocados en el distanciamiento social, higiene de manos, equipos de protección personal para los trabajadores de la salud y la necesidad de aumentar los tests diagnósticos. Sin embargo, a medida que comenzamos a observar menos admisiones por motivos comunes de emergencias que fisiopatológica ni etiológicamente pueden explicarse por el virus no debemos olvidar nuestro mensaje más importante: “Covid o no Covid, todavía estoy aquí para cuidarte